סיפורו של מיכאל פודולסקי, כפי שנחשף במוסף  הארץ (קשתי 2025), ממחיש באופן נדיר מהי המתת חסד במיטבה – כיצד ניתן לאפשר לאדם לסיים את חייו בכבוד, תוך שמירה קפדנית על עקרונות של אוטונומיה, חמלה ואחריות ציבורית, מבלי לפרוץ את הגבול הדק שבין הקלה על סבל לבין מעשה של המתה. פודולסקי, חולה ALS שכלוא בגופו אך צלול בדעתו, סבל מהידרדרות מתמשכת ומתסכלת: תפקודיו המוטוריים דעכו בהדרגה, ועמדה בפניו האפשרות שיאבד גם את היכולת לתקשר בעיניו — הכלי היחיד שנותר לו לקשר עם העולם.

מתוך הבנה צלולה של מצבו ומתוך רצון לשמור על שלמות דעתו, ביקש פודולסקי לשלוט בסיום חייו, לא מתוך ייאוש או בריחה, אלא מתוך רצון מודע, שקול ובשל למות במועד שיבחר. בית המשפט נענה לבקשתו ואישר הליך של הפחתה הדרגתית בקצב ההנשמה, שנעשה בליווי תרופות הרגעה ובפיקוח רפואי הדוק, בהתאם לחוק החולה הנוטה למות, התשס”ו–2005, המתיר להימנע מהמשך טיפול מאריך חיים אך אוסר על המתה אקטיבית, והמתווה שגיבש ב-2014 היועץ המשפטי לממשלה דאז, יהודה וינשטיין, שלפיו ניתן להפחית באופן הדרגתי את התמיכה הנשימתית לחולי ALS, תוך מתן תרופות נגד כאבים. הפתרון מתבסס על פרשנות רחבה של החוק, “אין גורמים למותו של החולה באמצעות פעולה אקטיבית של ניתוק מכשיר ההנשמה, אלא מצמצמים את הטיפול למינימום. כך נשמר עקרון הפסיביות”.

במשך שני העשורים האחרונים אושרו בישראל ארבע בקשות בלבד מסוג זה; מיכאל פודולסקי היה הראשון שבחר שלא להישאר אנונימי, כדי לאפשר לחולים אחרים לדעת כי קיימת דרך חוקית, צלולה ומכבדת לסיים את חייהם בכבוד. ימים אחדים לפני מותו ביקש מיכאל לתרום את איבריו, והם הושתלו בהצלחה בשני חולים – מעשה נדיר בקנה מידה עולמי, שבו אדם מסיים את חייו מרצונו החופשי ותורם מהם חיים לאחרים. בכך הפך את מותו למעשה של חסד כפול: הקלה על סבלו, והענקת חיים לזולתו.

אומץ ליבו של מיכאל פודולסקי מציב מחדש על סדר היום הציבורי את השאלה כיצד חברה צריכה להתמודד עם סוף החיים בכבוד ובאחריות.

כמי שמלמד תלמידי תואר שני בקרימינולוגיה לנתח דילמות במשפט הפלילי וחוקר את הנושא, אני מוצא שמקרה פודולסקי איננו רק תקדים משפטי אלא גם ביטוי ערכי עמוק. הוא מדגים כיצד מערכת רפואית, משפטית וחברתית יכולה ללוות אדם בדרכו האחרונה מבלי לחרוג מהעיקרון הבסיסי: לא אנחנו מחליטים מתי אדם ימות, אלא אנו מאפשרים לו למות בדרכו, בשלמות דעתו, ובלא סבל. זו איננה “המתת חסד” במשמעות של נטילת חיים, אלא הענקת חסד לחיים האחרונים. היא משמרת את שלושת הערכים הקריטיים: הגנה על האוטונומיה האמיתית של החולה, שמירה על שליחותו של הרופא, והגנה על החברה מפני מדרון מוסרי חלקלק, ומראה כיצד ניתן לכבד את רצונו של אדם מבלי להמיר את תפקידה של הרפואה ממלווה לממיתה.

דווקא משום שהמקרה היה כה נדיר ומדויק – צלול, מתועד ומוסכם – הוא מאיר באור חד את עומק הבעיות במציאות היומיומית של מערכת הבריאות. שם, הרחק מעדשת התקשורת והפיקוח המשפטי, מתנהלות מדי יום אלפי הכרעות קטנות ואפרפרות על סף החיים והמוות. בבתי החולים, במחלקות הפנימיות ובמסגרות הביתיות, מתקבלות החלטות קצה שאין להן לעיתים מסגור משפטי ברור או שפה אתית מוסכמת. החוק אמנם מבחין בין המתה אקטיבית לבין הפסקת טיפול מאריך חיים – אך במציאות הקלינית ההבחנה הזו נשחקת. סדציה עמוקה, מינוני מורפיום גבוהים או דחייה של החייאה יכולים להיות פעולות של חמלה – אך גם פעולות שקירבתן לגבול ההמתה איננה זניחה. ברוב המקרים, אין דיון אתי מעמיק, אין תיעוד מדויק, ולעיתים גם לא זמן לנשום רגע לפני ההכרעה.

החוק הישראלי נועד לשמור על איזון בין קדושת החיים לבין כבוד האדם, אך ביישומו בשטח נוצר לעיתים מצב שבו שני הערכים הללו נפגעים גם יחד. חולים רבים משנים את דעתם מעת לעת, יום אחד מבקשים למות, וביום שלאחר מכן מבקשים לחיות. משפחות לעיתים לוחצות לסיים את סבלו של יקירן, אך הלחץ הזה עשוי לבטא גם את סבלן שלהן. בתוך מצבים כאלה, הבחנה חדה בין אקטיבי לפסיבי אינה טכניקה משפטית אלא תנאי מוסרי: היא מגינה על הרצון האותנטי של החולה מפני החלטות רגעיות או כפייה רגשית, ומעניקה לו זמן ומרחב לבירור פנימי. החוק, דווקא כשהוא זהיר, מגן על האוטונומיה של האדם מפני פגיעתה שלה.

אבל הבעיה איננה רק משפטית – היא מוסדית וחברתית. שיחות סוף־חיים נערכות לעיתים בלחץ, בשעות מאוחרות, על ידי צוותים מותשים, ללא מערך ליווי רגשי וללא כלים מתודיים. ההכרעות מתקבלות לעיתים על ידי רופאים בודדים, שחשים לבד מול מצוקה אנושית אדירה. גם אם הכוונה היא להקל על סבל, בהיעדר נהלים, תיעוד ושפה משותפת – ההבדל בין סיוע לחיים לבין סיוע למוות עלול להיעלם. במובן זה, החמלה עצמה זקוקה להגנה.

המתה אקטיבית משנה את מהות השליחות הרפואית. תפקידו של הרופא הוא לרפא כשניתן ולהקל כשאין עוד מרפא; לא להמית. ציפייה חברתית או מוסדית שרופא יהיה שותף פעיל במעשה המוות מערערת את אמון הציבור במקצוע ואת גבולות הזהות של העוסקים בו. דווקא שמירה על הקו הדק שבין מעשה למחדל מאפשרת לרופא להישאר נאמן לשליחותו – לשמור על החיים, גם כשהוא מלווה את מותם.

מנקודת מבט פילוסופית־משפטית, הדיון בהמתת חסד סובב סביב ההבחנה שבין פעולה למחדל – הבחנה שנראית לעיתים טכנית בלבד. רוזנברג (2025) טען כי אם מניעי ההמתה הפסיבית מבוססים על עקרונות של אוטונומיה, כבוד האדם והפסקת סבל, הרי שיש להחילם גם על המתה אקטיבית, שכן בשני המקרים המוות נתפס כתוצאה מיטיבה. אלא שגישה זו, הנכונה במישור המושגי, מתערערת במפגש עם המציאות הקלינית: שם, האוטונומיה אינה מושג מופשט אלא תופעה חיה, שבירה ומשתנה.

מחקריו של צ’וצ’ינוב (Chochinov, 2012) ושל וילסון ועמיתיו (Wilson et al., 2007) מצביעים על כך שרצון למות בקרב חולים סופניים איננו ביטוי ישיר של בחירה חופשית אלא תופעה מורכבת התלויה במצב הרגשי, באיכות התמיכה, ובתחושת הערך העצמי. בקשות לסיים את החיים נובעות לעיתים מייאוש רגעי, דיכאון או תחושת חוסר שליטה, ולעיתים אף מתפוגגות כאשר המטופל זוכה לתמיכה פליאטיבית ולחיזוק תחושת המשמעות. מכאן שהאוטונומיה, במצבי קצה, איננה תמיד יציבה, ומחייבת הגנה מוסדית מפני החלטות חפוזות.

הדילמה שבין פעולה למחדל נדונה כבר בידי ג’יימס רייצ’לס  (Rachels, 1975), שטען כי אין הבדל מוסרי מהותי בין להרוג לבין להניח למות. ואולם, ההקשר הרפואי מעניק למחלוקת זו משמעות שונה.

כפי שמדגישים קוויל ובייק (Quill & Byock, 2000) וסולמזי (Sulmasy, 2007), תפקידו של הרופא בטיפול פליאטיבי הוא להקל על סבל גם כאשר קיים סיכון שטיפול כזה יאיץ את המוות. זהו עקרון ההשפעה הכפולה (Double Effect): מעשה רפואי נחשב מוסרי כל עוד כוונתו היא להיטיב; להפחית כאב, חרדה או מצוקה ולא להמית. ההבחנה בכוונה ובמטרה היא מהותית: היא שומרת על גבול מוסרי בין טיפול המקל על סבל לבין פעולה שמטרתה קיצור חיים.

כאשר הגבול הזה מיטשטש, נפגעת זהותו המקצועית של הרופא. סולמזי ומילר (Sulmasy & Mueller, 2017), התריעו כי חיוב רופאים להשתתף בהמתות אקטיביות מערער את שליחותם כמרפאים ואת האמון הציבורי ברפואה. במקומות שבהם הותרה המתה אקטיבית או סיוע רפואי להתאבדות, תוארו תהליכים של שחיקה מוסרית וערעור זהותי של צוותים רפואיים.

גם הניסיון במדינת אורגון, שבה הונהג חוק “Death with Dignity” המתיר סיוע רפואי להתאבדות, מלמד על מורכבות זו. מחקרם של גנזיני ועמיתיו (Ganzini et al., 1998) הראה כי רבות מן הבקשות לסיוע במוות אינן ממומשות בפועל, וכי עצם האפשרות החוקית משפיעה על תחושת השליטה של החולה, אך גם מעוררת קשיים רגשיים בקרב הצוותים המטפלים.

כבר בשנות השמונים והתשעים התריעו קאלהן (Callahan, 1992) וקאס (Kass, 1989) כי חברה המכשירה את רופאיה להמית פוגעת בבסיס האתי של שליחות הרפואה, ובסופו של דבר גם בחוסנה המוסרי. בעיניהם, הפיכת המוות לכלי טיפולי מאיימת על תפיסת הרופא כמי שתפקידו לשמר חיים ולהגן עליהם.

לצד עקרון האוטונומיה, ביו־אתיקאים כדוגמת בושאמפ וצ’ילדרס (Beauchamp & Childress, 2019)  מדגישים שלושה עקרונות משלימים: הטבה, הימנעות מנזק וצדק. במציאות שבה רצונו של החולה אינו תמיד עקבי, יש מקום להעניק משקל גבוה לעקרונות ההימנעות מנזק וההטבה, כדי למנוע פגיעה באדם שמצוקתו עלולה להטעות גם את עצמו וגם את סביבתו. החוק, אם כן, איננו שלילת רצון אלא הגנה עליו.

תובנה זו מתחזקת גם לאור מחקריהם של דן אריאלי וחוקרים אחרים בתחום הכלכלה ההתנהגותית, שהראו כיצד מצבי סבל, כאב וחרדה מעוותים את שיקול הדעת האנושי ומטים את ההחלטות לעבר פתרונות מיידיים, גם כשהם מנוגדים לערכים העמוקים של האדם. אריאלי (2008) מדגים כיצד רגשות עזים משנים באופן קיצוני את תפיסת התועלת, האחריות והמוסר, וכיצד במצבי קצה, האדם “מאבד את עצמו לדעת” – תרתי משמע – כשהוא מגיב לאינסטינקט של הקלה מיידית במקום לשיקול ארוך טווח.

כפי שמלמדת המציאות הקלינית בישראל, מרחב האפור שבין סיוע למוות לקיצור חיים קיים ומתעצם. במקרים רבים ניתנות לחולים סופניים כמויות גבוהות של תרופות נרקוטיות או סדציה מתמשכת, מבלי שתוגדר בבירור מטרת הפעולה. חוק החולה הנוטה למות (2005, תיקון 2024) ניסה לעגן את ההבחנה בין הפסקת טיפול מאריך חיים לבין המתה אקטיבית, אך יישומו בפועל מותיר מקום נרחב לפרשנות. התוצאה היא מצב שבו ההכרעה נופלת על כתפיו של רופא בודד, הפועל תחת עומס רגשי, מצוקה מוסדית ולעיתים חוסר ליווי אתי.

כאן נחשפת בעיה מוסדית־מערכתית: במציאות של עומס, מחסור בכוח אדם ושחיקה, השיח על סוף־חיים נדחק לשוליים. שיחות יעד־טיפולי נערכות לעיתים בלחץ זמן, בשעות לילה, או רק לאחר הידרדרות בלתי הפיכה. רופאים ואחיות נדרשים להכריע בין סבלו של החולה לבין בקשת המשפחה, ללא הכשרה מספקת בשיח רגשי ואתי. המציאות הזו שוחקת את ההבחנה המשפטית בין מותר לאסור – לא מתוך רוע, אלא מתוך דחף להקל.

מסקנה זו מתיישבת עם מחקרו הקלאסי של לוונשטיין (1996), שהראה כיצד השפעות ויסצרליות – כגון כאב, רעב או פחד – מצמצמות את יכולתו של האדם לפעול מתוך חירות רציונלית ומעוותות את תפיסת הרצון החופשי. לפיכך, ההבחנה המשפטית שבין פעולה פסיבית לאקטיבית איננה שריד פורמלי, אלא מנגנון הגנה הכרחי המגן על האדם מפני החלטות המתקבלות מתוך סערת רגשות רגעית ולא מתוך רצון אותנטי וצלול.

על כן, לפני שמבקשים לשנות את החוק, יש לתקן את התשתית שבתוכה הוא מופעל. מערכת רפואית המבקשת להבטיח מוות בכבוד חייבת להעמיד גבולות ברורים אך גם כלים מעשיים ליישומם: הגדרה קלינית ברורה של סדציה פליאטיבית, נהלים מחייבים לשיחות יעד־טיפולי, מערך תמיכה אתית לצוותים, והרחבה של הוספיסים הביתיים עם זמינות צוותים 24/7. בנוסף, נדרשת חובת תיעוד ודיווח על כל מקרה של סדציה מתמשכת או הפסקת טיפול מאריך חיים – לא לשם פיקוח ענישתי אלא לשם למידה, בקרה ושקיפות.

האיזון הראוי בין אוטונומיה לחוק, בין חמלה לגבול, איננו מושג באמצעות חקיקה בלבד אלא באמצעות תרבות מקצועית. סיפורו של פודולסקי מוכיח כי כאשר החוק מופעל ברגישות, הוא איננו אויב של החמלה אלא המסגרת המאפשרת אותה. הוא מזכיר כי “המתת חסד” איננה מתרחשת כאשר מישהו מזריק חומר קטלני, אלא כאשר מערכת שלמה – רפואה, משפט וחברה – פועלת באומץ, באחריות ובשקיפות כדי להקל על הסבל מבלי לוותר על יסודותיה.

חירות אמיתית אינה היכולת לפעול ללא מגבלות, אלא היכולת לשמור על יציבות שיפוטית גם ברגעי חולשה. ההגנה המשפטית על ההבחנה בין המתה פסיבית לאקטיבית מתפקדת, מנקודת מבט זו, כמנגנון קוגניטיבי-חברתי שמגן על האדם מפני החלטות שאינן נובעות מחירות מודעת אלא מהטיות רגשיות חולפות. בכך, המפגש בין מדעי ההתנהגות, הרפואה הפליאטיבית והפילוסופיה של המשפט מאשש מחדש את הצורך האנושי הבסיסי – להגן על האדם מפני חולשתו בשעה שאין לו כוח לבחור.

כמו שאמר ישעיהו לייבוביץ (1987), “אני מבין שאדם עשוי להימצא במצב שבו, לפי הרגשתי העמוקה, “הטוב” בשבילו הוא – מותו, ושאני רשאי, ואולי אף חייב, לסייע לו למות. אולם חושבני שאינני רשאי לפעול על פי הרגשה זו, משום שבזה אני מערער את יסודות קיומנו-בצוותא. יסוד קיומנו זה הוא דבר עדין מאד, ואסור לגעת בו. אנחנו מסוגלים לחיות יחד, רק בתנאי שלא נהרהר בשום מקרה אחרי האיסור ליטול חייו של אדם. אם אנחנו מהרהרים אחריו במקרה מסוים – פסק האיסור מלהתקיים.”

בסופו של דבר, האתגר המרכזי של החברה הרפואית איננו כיצד להמית בכבוד, אלא כיצד לאפשר לאדם לחיות את סופו בכבוד באופן שמכבד את החוק, את החולה ואת מי שמטפל בו.

מקורות

1. Ariely, D. (2008). Predictably Irrational. HarperCollins
2. Loewenstein, G. (1996). Out of control: Visceral influences on behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 65(3), 272–292
3. Chochinov, H.M. Dignity Therapy: Final Words for Final Days. Oxford University Press, 2012
4. Wilson, K.G. et al. “The Desire for Euthanasia or Physician-Assisted Suicide in Palliative Cancer Care.” Journal of Pain and Symptom Management 33, no. 5 (2007): 484–494.
5. Rachels, J. “Active and Passive Euthanasia.” New England Journal of Medicine 292, no. 2 (1975): 78–80.
6. Rosenberg, R. Active and Passive Euthanasia vs. Act and Omission in Criminal Law: Moral and Legal Perspectives, SLSA Blog, 2025.
7. Quill, T. E., & Byock, I. R. (2000). Responding to Intractable Terminal Suffering: The Role of Terminal Sedation and Voluntary Refusal of Food and Fluids. Annals of Internal Medicine, 132(5), 408–414.
8. Sulmasy, D.P. “The Rule of Double Effect: Clearing Up the Double Talk.” Archives of Internal Medicine 167, no. 4 (2007): 455–460.
9. Sulmasy, D.P. & Mueller, P.S. “Ethics and the Legalization of Physician-Assisted Suicide.” Annals of Internal Medicine 167, no. 8 (2017): 576–578.
10. Ganzini, L. et al. “Experiences of Oregon Nurses and Social Workers with Hospice Patients Who Requested Assistance with Suicide.” New England Journal of Medicine 339, no. 23 (1998): 1676–1681.
11. Callahan, D. “When Self-Determination Runs Amok.” The Hastings Center Report 22, no. 2 (1992): 52–55.
12. Kass, L. Neither for Love nor Money: Why Doctors Must Not Kill. Public Interest, 1989.
13. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics, 8th ed. Oxford University Press, 2019.
14. חוק החולה הנוטה למות, התשס״ו–2005, תיקון מס׳ 4 התשפ״ד–2024.
15. ליבוביץ, י׳. (1987). על “המתת חסד”. בתוך בין מדע לפילוסופיה (עמ’ 286). ירושלים: הוצאת כתר.

16. קשתי, א׳. (29 בספטמבר 2025). חייו המטלטלים של מיכאל פודולסקי: האיש שבית המשפט אישר לו למות, מוסף הארץ.