ההבדל בין הגיל הכרונולוגי והגיל ההדמייתי של המוח עשוי לסייע בחיזוי הסיכון לדמנציה (Proc Natl Acad Sci)
הפער בין הגיל הכרונולוגי של נבדק ובין גיל המוח, כפי שנקבע על-בסיס בדיקת MRI, עשוי לשמש כסמן להערכת הסיכון לדמנציה, כך עולה מנתונים שפורסמו במהלך חודש אוקטובר בכתב העת Proceedings of the National Academy of Sciences.
החוקרים יצרו מודל רשתות עצביות לחיזוי הזדקנות המוח. הם התבססו על למידה עמוקה בכדי להשלים הערכה של הדמיות מוחיות של 3,688 משתתפים ללא-דמנציה (גיל ממוצע של 66 שנים, 55% נשים) במחקר Rotterdam Study. הם הצליחו לאסוף נתוני מעקב לאורך לפחות חמש שנים אודות המשתתפים.
מניתוח סטטיסטי עלה כי הפער בין גיל המוח החזוי (כפי שנקבע לפי צפיפות החומר האפור במוח) ובין הגיל הכרונולוגי היה קשור באופן מובהק סטטיסטית עם היארעות דמנציה (יחס סיכון של 1.11, רווח בר-סמך 95% של 1.06-1.15). הקשר נותר מובהק סטטיסטית גם לאחר תקנון לנפח ההיפוקמפוס.
פער הגיל עשוי לשמש בשילוב עם גורמי סיכון קליניים אחרים וסמנים נוספים בכדי לסווג את הנבדקים לפי דרגות סיכון, כך שניתן לקבל החלטות קליניות או פרטניות, דוגמת בדיקות סקר לדמנציה ותכנון העתיד.
בטרם יישום המודל בפועל, דרושים מחקרים נוספים. מודלי למידה עמוקה מועדים להטיות בנסיבות מסוימות ויש לנקוט משנה זהירות בטרם בוחרים להכליל את הנתונים על אוכלוסיה ספציפית.
Proc Natl Acad Sci. Published online October 1, 2019
הנחיות חדשות בנוגע למניעת שבר שני קוראות לצעדים לצמצום פערי טיפול (J Bone Miner Res )
הנחיות חדשות אודות מניעת שבר שני מקבוצת מומחים לבריאות העצם, איגודים מקצועיים וקבוצות מטופלים מספקות המלצות מקיפות אודות הטיפול הקליני לאחר שבר ירך או חוליות בחולים בגילאי 65 שנים ומעלה, עם דגש על חשיבות הטיפול, תקשורת והתערבות מולטי-דיציפלינרית.
איגוד ה-American Society for Bone and Mineral Research פרסם הנחיות שכללו שבע המלצות עיקריות ושש המלצות משניות, המיועדות לקשישים בגילאי 65 שנים ומעלה עם היסטוריה של שבר ירך או חוליות.
מאחר ומרבית הקשישים עם היסטוריה של שבר ירך או חוליות אינם מבינים כי הם בסיכון לשבר נוסף, מומלץ לכלול בדיון עם החולים ובני המשפחה או המטפלים הסבר אודות הסיכון הגבוה לשברים נוספים, בעיקר בתוך 1-2 שנים, להסביר על הסיכון לתמותה מוקדמת משנית לסיבוכים עקב השבר ולהדגיש את חשיבות הצעדים הנדרשים להפחית את הסיכונים הללו. עוד מומלץ להשלים הערכה סדירה של הסיכון לנפילות ולנסות להפחית סיכון זה ככל הניתן.
טיפול תרופתי לאוסטיאופורוזיס מפחית את הסיכון לשברים בקשישים עם היסטוריה של שבר ירך או חוליות, ללא תלו בצפיפות העצם. באלו עם שבר ניתן להתחיל בטיפול תרופתי פומי לאוסטיאופורוזיס כבר באשפוז. טיפול תוך-ורידי או תת-עורי אפשרי לאחר לפחות שבועיים מהניתוח, מאחר ואלו מלווים בסיבוכים אפשריים.
ההמלצה לתוספים באוכלוסיה זו כוללת מתן ויטמין D במינון יומי של לפחות 800 יחידות ותוספי סידן, במידה ואינם יכולים להקפיד על צריכה של לפחות 1,200 מ"ג סידן ביום מהמזון.
על הרופאים להבטיח כי החולים מבינים היטב את הסיכונים הכרוכים בשבר על-רקע אוסטיאופורוזיס במידה ולא יקבלו טיפול תרופתי, אך יש להסביר גם על בטיחות הטיפולים הזמינים ובפרט להדגיש את הסיכון לשבר ירך אטיפי ונמק של עצם הלסת.
טיפול קו-ראשון באוכלוסיה זו כולל מתן פומי של ביספוספנטים. טיפול תוך-ורידי בביספוספנטים (Zoledronic Acid) ו-Denosumab (פרוליה) עשויים לשמש כקו-ראשון בחולים המתקשים עם הטיפול הפומי. בתלות בנסיבות הפרטניות וגורמי אחרים, בעיקר בחולים עם שברי חוליות ובסיכון גבוה לשברים, ניתן לשקול טיפול אנאבולי (Teriparatide, Abaloparatide ו-Romosozumab).
משך הטיפול האופטימאלי בביספוספנטים אינו ידוע. מרבית ההנחיות ממליצות על הערכה חוזרת של הצורך בטיפול לאחר 3-5 שנים. הטיפול ב-Denosumab ו-Teriparatide לא יופסק במידה ולא מתחילים טיפול אחר, מאחר והחולה חשוף לאובדן עצם משמעותי וההמלצה היא לעבור לטיפול אחר במהירות. השימוש בתכשירים האנאבוליים Teriparatide ו-Abaloparatide יוגבל לשנתיים במהלך החיים והשימוש ב-Romosozumab מוגבל לשנה אחת.
חשוב גם להשלים הערכה וטיפול בגורמי משניים התורמים לאוסטיאופורוזיס וכן לייעץ אודות הפסקת עישון והגבלת צריכת אלכוהול, שכן אלו עשויים להשפיע על בריאות העצם. חשוב גם להמליץ על פעילות גופנית, בפרט פעילות נושאת-משקל ותרגילי חיזוק שרירים, העשויים לשפר את צפיפות העצם ולהפחית את הסיכון לנפילה.
J Bone Miner Res 2019
|
הסיכונים הכרוכים בזיהום בשפעת בקשישים (מתוך אתר מדסקייפ)
קשישים בגילאי 65 שנים ומעלה חשופים לסיבוכים החמורים ביותר של זיהומי שפעת, כאשר כ-90% ממקרי התמותה על-רקע שפעת מתועדים באוכלוסיה זו, כמו גם 50-70% מהאשפוזים. בקבוצה זו גם סיכון מוגבר לסיבוכים ארוכי-טווח, כולל אובדן תפקוד קבוע ומוגבלות.
לקראת עונת השפעת הקרבה, פורסמו מספר עובדות חשובות אודות שפעת בקשישים:
- גיל מתקדם ומחלות כרוניות מציבים קשישים בסיכון לסיבוכים שונים – קשישים רבים סובלים ממחלות כרוניות שונות, כולל מחלות לב, סוכרת, או מחלות נשימתיות, אשר תורמות לסיכון המוגבר לסיבוכם. בנוסף, ירידה בתפקוד מערכת החיסון עם הגיל תורמת לעליה בחומרת המחלה ותגובה ירודה לחיסונים סטנדרטיים. תשישות נפש הינה סמן משמעותי לסיכון מוגבר לתוצאות גרועות ויש לקחת זאת בחשבון בטיפול בחולים אלו.
לשפעת השפעות ישירות (כולל התלקחויות מחלה קיימת) ועקיפות (דוגמת טריגר לאירועים קרדיווסקולאריים כמו התקף לב או אירוע מוחי).
הסיכון לתמותה על-רקע שפעת גבוה פי חמש בקרב אלו עם מחלת לב, פי 12 באלו עם מחלת ריאות כרונית ופי 20 באלו עם מחלת לב ומחלת ריאות. מחקרים הדגימו עליה הדרגתית בשיעור האשפוזים עקב שפעת עם כל עליה של 10 שנים בגיל.
- ירידה בתפקוד מערכת החיסון עם הגיל – מערכת החיסון נחלשת עם הגיל. מספר מצבים רפואיים כרוניים עם מרכיבים דלקתיים עשויים לתרום גם כן לתוצא זה. סוכרת, דלקת מפרקים ומחלות לב וכלי דם מובילים להתפתחות מצב פרו-דלקתי סיסטמי, כרוני ובדרגה נמוכה, עם רמות מוגברות של ציטוקינים פרו-דלקתיים. למערכת החיסון יש מנגנון נוגד-דלקת שנועד לשמור על האיזון ולהגביל את הנזק עקב תגובה דלקתית. עם זאת, בקשישים יש הפרעה במאזן זה.
- שפעת עשויה להתייצג בצורה שונה בקשישים – קשישים לעיתים קרובות מתייצגים עם תלונות של חולשה כללית ותסמינים לא-ספציפיים העשויים להוביל לפספוס אבחנת שפעת.
- שפעת עלולה להוביל למוגבלות חמורה – לעיתים קרובות מתמקדים בתחלואה קצרת הטווח של שפעת, אך קשישים רבים חווים הידרדרות תפקודית הנותרת לאורך זמן.
- חלק מהחיסונים מיועדים באופן ספציפי לקשישים – לאור הסיכון הגבוה עקב שפעת בקשישים, מניעה באמצעות חיסון הינה הגישה הטובה ביותר.
כלי חדש עשוי לסייע בהנחיית טיפול בדליריום ואי-שקט בקשישים בחדרי מיון (Ann Emer Med)
כלי חדש לניהול דליריום ואי-שקט בקרב מטופלים בגילאי 65 שנים ומעלה בחדרי מיון כולל חמישה צעדים: הערכה, אבחנה, בירור, מניעה וטיפול (ADEPT כקיצור של Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, Treat). במאמר שפורסם בכתב העת Annals of Emergency Medicine מתארים החוקרים את השימוש בכלי החדש.
החוקרים מסבירים כי נדיר שבקשישים בגילאים אלו תסמיני אי-שקט ודליריום ינבעו מהופעה חדשה של הפרעה פסיכוטית או סכיזופרניה ולכן כמעט תמיד יש להניח כי קיימת סיבה רפואית לתלונות, עד שיוכח אחרת. יתרה מזאת, התסמינים והסימנים במקרים אלו עשויים להיות עדינים או לא-אופייניים ולכן ישנה חשיבות להשלמת הערכה מקיפה.
- הערכה (Assess) = יש להשלים בירור מקיף לזיהוי גורמים אפשריים. הצעד הראשון הוא לקבוע אם מדובר במצב מסכן-חיים, דוגמת היפוקסיה והיפוגליקמיה, לאחר מכן להבטיח את בטיחות הצוות הרפואי והמטופל. בהמשך יש לבחון אם חל שינוי מהתפקוד הבסיסי של המטופל ואת לוח הזמנים. יש להשלים אנמנזה רפואית, סקירת תרופות ומידע מבני משפחה ומטפלים. לאחר מכן, יש להשלים בדיקה גופנית בחיפוש אחר גורמים העשויים להוביל למצב המטופל, כולל חבלה או זיהומים.
- אבחנה (Diagnose) = החשיבות במקרה זה היא לקבוע את נוכחות דליריום. יש להשלים בדיקות סקר לדליריום, כאשר סימנים ברורים כוללים הופעה פתאומית של שינוי במצב הכרה, תסמינים המופיעים ונעלמים, הפרעת קשב, שינוי במצב הכרה או חסר זיכרון חדש. יש להשלים בדיקות סקר להפרעות נוירו-קוגניטיביות מג'וריות, דוגמת דמנציה או הפרעות פסיכיאטריות.
- הערכה (Evaluate) = הדגש במקרה זה הוא לנסות לזהות את הגורם לדליריום. יש להשלים בירור לאי-שקט או בלבול, כאשר יש לקחת בחשבון כי זיהום מהווה את הגורם הנפוץ ביותר לדליריום בחדרי מיון, לאחריו הפרעה נוירולוגית אקוטית כמו אירוע מוחי. בדיקות כלליות במקרים אלו כוללות ספירת דם, אק"ג, פאנל מטבולי, בדיקת סוכר בדם ובדיקת שתן עם תרבית. בדיקות ממוקדות יבוצעו בהתאם לממצאים שעלו מאנמנזה, בדיקה גופנית ותסמינים.
- מניעה (Prevent) = יש לנקוט באמצעים מניעת דליריום ברמת המטופל (כולל טיפול במצב רפואי אקוטי, הקלה על כאב, התייחסות לתסמינים נלווים) וברמת בית החולים (שהות בחדר מיון לאורך 10 שעות ומעלה נקשרה עם סיכון מוגבר לדליריום ולכן יש לקבוע פרוטוקולים לקיצור משך השהות במיון של חולים בסיכון לדליריום).
- טיפול (Treat) = גישה משולבת לטיפול כוללת הסחת דעת והרגעה או סרטן מבני המשפחה; יש להשתמש במילים כדי להרגיע את החולים; טיפול תרופתי פומי ישמש במקרים בהם האפשרויות האחרות כשלו או בחולים תחת טיפול אנטי-פסיכוטי קודם. מתן טיפול תרופתי בזריקה לשריר או לווריד ישמש במידה וטיפול פומי אינו-יעיל או כאשר החולים בסיכון לפגוע בעצמם או באחרים. יש להימנע ממתן בנזודיאזפינים, העלולים להאריך את משך הטשטוש או להגדיל את הסיכון לדליריום. יש לצמצם ככל האפשר את הסיכון לתופעות לוואי ונזקים למטופל ולהימנע ממתן תרופות העלולות לסכן את החולים או במינון לא מתאים.
Ann Emer Med 2019
התועלת של Aducanumab בטיפול במחלת אלצהיימר (מתוך הודעת חברות Biogen ו-Eisai)
מוקדם יותר השנה דיווחו חברות התרופות Biogen ו-Eisai כי הן מבטלות את שני המחקרים בשלב 3 להערכת התכשיר הניסיוני Aducanumab לטיפול במחלת אלצהיימר, לאור העדר תועלת בניתוח ביניים של הממצאים. עם זאת, באופן מפתיע, נתונים חדשים מהמחקרים עשויים לשנות את פני הדברים.
Aducanumab הינו נוגדן חד-שבטי הומאני המצוי בשלבי פיתוח לטיפול במחלת אלצהיימר מוקדמת. חברות Biogen ו-Eisai שיתפו פעולה בפיתוח התרופה משנת 2017. בחודש מרץ החברות הודיעו על ניתוח ביניים של ממצאי מחקר ENGAGE (1,647 חולים) ו-EMERGE (1,638 חולים), מהם עלה כי Aducanumab אינה צפויה להיות בעלת ערך מוסף משמעותי, בהשוואה לפלסבו.
ניתוח הנתונים היה זמין בסוף חודש דצמבר בשנת 2018 וכלל 1,748 מכלל המשתתפים אשר השלימו את 18 חודשי המחקר. המחקרים הופסקו ב-21 במרץ, 2019. עם זאת, נתונים נוספים התקבלו לאחר הפסקת המחקר עבור קבוצה גדולה של משתתפים והצביעו על תוצאות שונות מהתחזיות שהתבססו על ניתוחי הנתונים בשלב מוקדם יותר.
בהצהרה שפורסמה מטעם יצרניות התרופה, ניתוח חדש של נתוני מחקר EMERGE העיד כי התרופה למעשה ענתה על התוצא העיקרי של הפחתה משמעותית בהידרדרות קלינית, כולל תפקוד קוגניטיבי ויכולת תפקודית.
מהתוצאות החדשות עולה כי בהשוואה למשתתפים בקבוצת הפלסבו, בחולים במחקר EMERGE אשר קיבלו מינון גבוה של תרופת המחקר נרשמה ירידה בהידרדרות קלינית מתחילת המחקר ועד לאחר 78 שבועות, כפי שנקבע לפי סולם Clinical Dementia Rating Scale-Sum of Boxes.
עוד מדווחים החוקרים על ירידה גדולה יותר משמעותית בהידרדרות לפי תת-מדד AD Assessment Scale-Cognitive Subscale ומדד AD Cooperative Study-Activities of Daily Living, Mild Cognitive Impairment Version.
הן בקבוצת הטיפול במינון נמוך והן באלו שטופלו במינון גבוה נרשמה ירידה בנגעי עמילואיד לאחר 26 ו-78 שבועות, כפי שנקבע על-בסיס בדיקות הדמיה.
למרות שמחקר ENGAGE לא ענה על התוצא העיקרי של המחקר, הנתונים מתת-הקבוצה שטופלה במינונים גבוהים יותר של התרופה תמכו בממצאי מחקר EMERGE.
מהחברות נמסר כי לאחר התייעצות עם מנהל המזון והתרופות האמריקאי, הם השיבו את הבקשה לאישור התרופה. במידה והטיפול יאושר, אזי Aducanumab תשמש כטיפול הראשון להפחתת הידרדרות קלינית עקב מחלת אלצהיימר ותהיה התרופה הראשונה שהדגימה כי הסרת עמילואיד ביתא מובילה לתוצאות קליניות טובות יותר.
מתוך הודעת חברות Biogen ו-Eisai