האם יש מקום לאיזון גליקמי הדוק בקשישים? (מתוך כנס ה-IDF)
מקומו של איזון גליקמי הדוק בקשישים היה הנושא שעלה לדיון במהלך כנס מטעם ה-International Diabetes Federation. הדיון כלל שני מומחים בתחום, אשר הציגו גישות שונות למאזן סיכון-תועלת של טיפול אינטנסיבי לאיזון גליקמי בקשישים.
ההנחיות הנוכחיות מטעם ה-Endocrine Society תומכות בהליכי קבלת החלטות משותפים וגישות מותאמות אישית בכל הנוגע לטיפול בסוכרת בקשישים, תוך התייחסות למחלות רקע, סיבוכים ונסיבות מיוחדות.
פרופ' מונשי (Medha Munshi) מבוסטון התחילה את הדיון וטענה כי אין משמעות לאיזון גליקמי הדוק בקשישים. במהלך הסברת עמדתה היא התמקדה בשתי נקודות עיקריות: התועלת של איזון גליקמי הדוק בקשישים אינה ברור, בעוד שהסיכון עלול להיות גבוה מאוד.
פרופ' מונשי מסבירה כי מחקרים מעטים כללו משתתפים מעל גיל 65 שנים ולכן המחקרים אינם מספקים עדויות אודות קשישים ובמקרים רבים מוציאים מהמחקרים חולים עם מחלות רקע מרובות, כך שאלו הנותרים במחקרים הם לא אלו אותם פוגשים הרופאים במרפאות.
המחקרים הגדולים להערכת טיפול אינטנסיבי לעומת טיפול סטנדרטי בחולים עם סוכרת מסוג 2, פרט ל-UKPDS, לא הדגימו תועלת מאקרווסקולארית, כאשר במחקר ACCORD הודגם נזק אפשרי לגישת טיפול זה. מהמחקרים הללו עלה כי החולים שהשיגו תוצאות טובות עם איזון גליקמי אינטנסיבי היו צעירים יותר, עם משך מחלה קצר יותר, פחות סיבוכים ומחלות רקע בתחילת הדרך ומצב כללי טוב יותר.
מנגד, אלו בסיכון מוגבר להיפוגליקמיה על-רקע איזון אינטנסיבי הם החולים הקשישים והשבריריים, עם משך סוכרת ארוך וסיבוכים של המחלה.
בנוסף, פרופ' מונשי ציינה מחקר עוקבה רטרוספקטיבי משנת 2000 אשר זיהה עקומה בצורת U לקשר בין ריכוז המוגלובין מסוכרר ובין תמותה מכל-סיבה ואירועים לבביים, רמז לכך שקיים סף מעבר לו איזון הדוק מדי עלול להביא לעליה בסיכון לתמותה.
גם התרופות המשמשות לטיפול בקשישים עלולות להיות מסוכנות, כאשר בראש הרשימה ניצב טיפול בקומדין ובמקום השני מופיע אינסולין, תרופות פומיות לאיזון סוכרת היו במקום החמישי. מחקר נוסף זיהה עליה של פי 3.4 בסיכון לתמותה בתוך חמש שנים.
אחת השאלות הלגיטימיות נוגעת לאיזון אינטנסיבי של רמות הסוכר בדם בקשישים בריאים. בהקשר זה, פרופ' מונשי התייחסה לתופעת Homeostenosis, סף גופני מעבר לו אין אפשרות להשיב הומיאוסטזיס בנוכחות גורמי דחק, דוגמת היפוגליקמיה המובילה לנפילה, אשפוז, דליריום, או סיבוכים.
פרופסור סוזוקי מטוקיו הציג את העמדה המנוגדת, לפיה ישנה חשיבות לאיזון גליקמי הדוק בקשישים. הוא פתח את דבריו בכך שיפן הינה אחת המדינות עם האוכלוסיה המזדקנת הגדולה ביותר. בדבריו הוא התמקד במספר נקודות: אוכלוסיית הקשישים היא מאוד מגוונת וריכוז המוגלובין מסוכרר אינו מהווה מדד מושלם של איזון גליקמי; בנוסף, אין הסכמה לגבי הגדרת קשישים, כאשר למרות שמרבית המדינות מגדירות קשיש בגיל 65 שנים ומעלה, האו"ם קבע סף של 60 שנים בעוד שהנחיות ה-IDF לטיפול בקשישים עם סוכרת מסוג 2 קובעות סף של 70 שנים.
בכל הנוגע לריכוז המוגלובין מסוכרר, פרופ' סוזוקי מסביר כי מדד זה אינו משקף את השונות הגליקמי ולכן לא ניתן להתבסס על מדד זה להערכת אירועי היפוגליקמיה. לאחרונה, הודות לזמינות מדי סוכר רציף, חלו שינויים בהגדרת איזון גליקמי "הדוק" מהגדרה המבוססת על ריכוז סוכר ממוצע להגדרה המבוססת על אחוז הזמן בו הסוכר מצוי בטווח היעד.
במחקר TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin), הטיפול ב-Sitagliptin לא הביא לעליה באירועי היפוגליקמיה חמורים בתת-קבוצה של משתתפים בגילאי 75 שנים ומעלה. במספר מחקרים קרדיווסקולאריים שפורסמו לאחרונה שהדגימו תועלת קרדיווסקולארית בחולים עם סוכרת מסוג 2, התועלת בקשישים הייתה דומה. מחקרים אלו כללו את מחקרי REWIND להערכת Dulaglutide, EMPA-REG OUTCOME להערכת Empagliflozin ו-DAPA-HF להערכת Dapagliflozin.
פרופ' סוזוקי מסיים את דבריו וטוען כי הוא סבור כי חולים קשישים צריכים לקבל טיפול הולם ויעיל למניעת סיבוכי סוכרת.
מתוך כנס ה-IDF
מומחים מטעם ה-AHA קוראים לשיפור הטיפול בקשישים ביחידות טיפול נמרץ לב (Circulation)
בהצהרה מטעם ה-American Heart Association קוראים מומחים מטעם האיגוד לספק טיפול טוב יותר לקשישים המאושפזים ביחידות טיפול נמרץ לב, הטיפול במחלות לב וכלי דם עשוי להידחק הצידה בשל החמרת תחלואה על-רקע גיל מתקדם.
לפי ההצהרה המדעית, סביבת טיפול נמרץ לב הינה אתגר לא-פשוט עבור הקשישים, ללא תלות בטיב הטיפול הלבבי, לאור הפרוצדורות, תרופות חדשות, עומס גירויים, חסך שינה, שהות ממושכת במיטה ושינויים בתזונה. בסופו של דבר, ישנן הזדמנויות לשיפור הטיפול ביחידות טיפול נמרץ לבבי.
לצד הזדקנות האוכלוסייה חלה עליה בהיקף החולים המטופלים ביחידות טיפול נמרץ לב וחשוב לנקוט גישות מתאימות וממוקדות במטופל ובבני המשפחה. עם זאת, עדיין לא ידוע אילו צעדים מומלצים במקרים אלו ואין מחקרים רבים בנושא.
מרבית המחקרים בנושא מחלה קרדיווסקולארית אקוטית התמקדו בצעירים וקשה להסיק מהממצאים באוכלוסיה זו על אוכלוסיית הקשישים. גיל עצמו הינו גורם סיכון להפרעות פיזיולוגיות בלב ובכלי דם, ההופך את הקשישים לפגיעים יותר למחלות לבביות אקוטיות. גיל גם מלווה בשינויים חשובים באיברים אחרים, כולל הכליות והריאות.
Circulation 2019
האם יש מקום לטפל בקשישים תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס? (J Clin Endocrinol Metab)
בקשישים עם תת-פעילות גלויה של בלוטת התריס קיים סיכון מוגבר משמעותית לתמותה מכל-סיבה, אך ללא הוכחות לעליה בסיכון לתמותה עקב מחלות לב וכלי דם, כך עולה מתוצאות מטה-אנליזה חדשה שפורסמו בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. עם זאת, הסיכון המוגבר אינו תקף למצבים של תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס.
במסגרת הסקירה ביקשו החוקרים לבחון את ההשפעה של תת-פעילות של בלוטת התריס על תמותה בקשישים. הם ערכו חיפוש במאגרי PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus ו-Web of Science לזיהוי מחקרים שפורסמו עד מאי 2019 ובחנו את הקשר בין תת-פעילות של בלוטת התריס ותמותה מכל-סיבה או תמותה עקב מחלות לב וכלי דם במבוגרים בגילאי 60 שנים ומעלה.
הסקירה כללה 27 מחקרי עוקבה עם למעלה מ-1.1 מיליון משתתפים. מהנתונים עולה כי בחולים עם תת-פעילות של בלוטת התריס תועד סיכון מוגבר לתמותה מכל-סיבה, בהשוואה לאלו עם תפקודי תריס תקינים (סיכון יחסי של 1.26, רווח בר-סמך 95% של 1.15-1.37); עם זאת, לא זוהה הבדל משמעותי בתמותה עקב מחלות לב וכלי דם בין חולים עם תת-פעילות של בלוטת התריס ובין אלו עם תפקודי תריס תקינים.
מניתוח לפי תתי-קבוצות עלה כי תת-פעילות גלויה של בלוטת התריס (סיכון יחסי של 1.10, רווח בר-סמך 95% של 1.01-1.20), אך לא תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס (סיכון יחסי של 1.14, רווח בר-סמך 95% של 0.92-1.41) נקשרה עם סיכון מוגבר לתמותה מכל-סיבה. ההטרוגניות נבעה בעיקר מהבדלים במבני המחקרים (פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים) ואזור גיאוגרפי (אירופה, צפון אמריקה, אסיה ואוקיאניה).
מהעדויות הזמינות בספרות הרפואית עולה כי בקשישים תת-פעילות של בלוטת התריס מלווה בסיכון מוגבר לתמותה מכל-סיבה, אך אין עדות לקשר עם תמותה עקב מחלות לב וכלי דם. החוקרים זיהו הטרוגניות משמעותית ולכן קוראים לנקוט משנה זהירות בפירוש הממצאים ולהשלים מחקרים נוספים בנושא.
J Clin Endocrinol Metab, 12 December 2019
מודל סיכון חדש מסייע בחיזוי הסיכון לתמותה בקשישים בתוך שישה חודשים לאחר אוטם לבבי (Ann Intern Med)
מודל חדש לחישוב הסיכון, הכולל מידע אודות ליקוי תפקודי ושבריריות, הדגים תוצאות מבטיחות בחיזוי הסיכון לתמותה בתוך שישה חודשים בקרב קשישים שאושפזו בשל אוטם חד של שריר הלב, כך מדווחים חוקרים במאמר שפורסם במהלך חודש דצמבר בכתב העת Annals of Internal Medicine.
מטרת החוקרים הייתה לפתח ולבחון את החשיבות הפרוגנוסטית של מודל סיכון לניבוי התמותה שישה חודשים לאחר אוטם לבבי, אשר משלב מידע אודות ליקוי תפקודי. הם השלימו מחקר עוקבה פרוספקטיבי שכלל 3,006 משתתפים בגילאי 75 שנים ומעלה (גיל ממוצע של 81.5 שנים, 44.4% נשים), אשר אושפזו ב-94 בתי חולים ברחבי ארצות הברית בשל אוטם שריר הלב ושרדו עד לשחרור.
בתוך שישה חודשים מהאשפוז תועדו 266 מקרי תמותה (8.8%).
החוקרים החלו בבחינה של 72 משתנים קליניים שנקשרו עם תמותה לאחר אוטם לבבי. לאחר עיבוד סטטיסטי נרחב, הם הצליחו לצמצם את המודל ל-15 משתנים, אשר כללו 11 גורמי סיכון מוכרים (גיל, משך אשפוז, דום נשימה בשינה, מחלת עורקים היקפית, המוגלובין, קצב לב, קצב פינוי גלומרולארי משוער ורה-וסקולריזציה באשפוז) וארבעה גורמים נוספים שלא נכללו במודלי סיכון קודמים: ליקוי שמיעה, ליקוי ניידות, ירידה משקל ומצב בריאותי ירוד לפי דיווח המטופל.
במודל הרב-משתני, הגורמים שנקשרו באופן הבולט ביותר עם תמותה לאחר שישה חודשים כללו ניתוח מעקפים באשפוז, אשר היה בעל השפעה מגנה (יחס סיכויים של 0.15); כמו גם גיל (יחס סיכויים של 1.06), משך אשפוז (יחס סיכויים של 1.05), מצב בריאותי לפי דרגת החמרה (יחס סיכויים של 1.34) וירידה לא-מכוונת במשקל הגוף (יחס סיכויים של 1.69), אשר נקשרו עם סיכון מוגבר.
המודל הסופי היה בעל יכולת הבחנה טובה (שטח מתחת לעקומה של 0.82 ו-0.84, בהתאמה) ומכויל היטב. תוספת ליקוי קוגניטיבי הובילה לשיפור משמעותי בדיוק של המודל.
החוקרים מסכמים וכותבים כי מודל זה עשוי לסייע בהליכי קבלת החלטות בעת השחרור מבית החולים של קשישים שאושפזו בשל אוטם שריר הלב.
Ann Intern Med. Published online December 9, 2019.
מהם הקווים המנחים החדשים לטיפול בחולי סוכרת מבוגרים ומדוע הם נחוצים? ראיון עם ד"ר צוקרמן
מהם הקווים המנחים החדשים לטיפול בחולי סוכרת מבוגרים ומדוע הם נחוצים?
בריאיון עם ד"ר טלי צוקרמן-יפה, רופאה אחראית של המרכז לטיפול וחקר הסוכרת בגיל המבוגר המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי שיבא-תל השומר, בדקנו מדוע יש צורך בהתייחסות מיוחדת לחולי סוכרת בגיל מבוגר, מה ההשפעה של ירידה ביכולות התפקודיות על המטופלים, וכיצד ניתן לקדם 'הזדקנות בריאה' בקרב אותם חולים
בשנים האחרונות הצטרף אתגר נוסף לסל האתגרים בטיפול במחלת הסוכרת, הקשור בסיבוכים לטווח הארוך של המחלה, והוא הירידה המואצת בתפקוד הקוגניטיבי שחווים מבוגרים חולי סוכרת.
אחת התוצאות הישירות של מחלת הסוכרת היא האצה של תהליכי ההזדקנות, כלומר החולים לוקים בתופעות הקשורות לזקנה בשלב מוקדם יותר של חייהם. הדבר בא לידי ביטוי בין השאר בירידה ביכולות החשיבה, בירידה בכוח השריר, בפגיעה בשיווי המשקל, בפגיעה בכושר הלמידה והזיכרון ובסיכוי מוגבר לדמנציה. לפיכך מטרה מרכזית בטיפול בחולה מבוגר היא שימור התפקודים הללו, כדי שאותו מטופל ימשיך להיות עצמאי וליהנות מאיכות חיים טובה יותר לאורך זמן. שימור יכולות אלו חשוב במיוחד עבור מבוגרים חולי סוכרת, בשל הקשר ההדוק בין יכולת הטיפול העצמי, שהיא אבן יסוד בטיפול בסוכרת, לבין היכולות הקוגנטיביות והתפקודיות של המטופל.
כ- 50% מהחולים בסוכרת הם מעל גיל 65, וזהו שיעור גבוה מאוד של מטופלים הזקוקים להתייחסות מיוחדת. לפיכך המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד הנוירולוגים, איגוד רופאי המשפחה והמועצה לקידום הבריאות בהנחייתם של פרופסור איתמר רז, פרופסור חוליו ויינשטין וד"ר עופרי מוסינזון, החליטו לנסח קווים מנחים לטיפול מיטבי בחולה סוכרת מבוגר (מגיל 70 ומעלה), הכוללים התייחסות לרמת הסיכון לירידה בתפקוד.
כדי לברר מהם הקווים המנחים החדשים לטיפול בחולי סוכרת מבוגרים וכיצד ניתן ליישמם, שוחחנו עם ד"ר טלי צוקרמן-יפה, רופאה אחראית במרכז לטיפול בחקר הסוכרת בגיל המבוגר, המכון האנדוקרינולוגי, המרכז הרפואי שיבא-תל השומר, והחוג לאפידמיולוגיה, בית הספר לרפואה, מכון הרצג לחקר ההזדקנות באוניברסיטת תל-אביב.
על מה מתבססים הקווים המנחים החדשים?
ההנחה הבסיסית שעל פיה נוסחו הקווים המנחים החדשים בישראל לטיפול בחולה סוכרת מבוגר היא שיש לבחון כל אדם לפי גילו הביולוגי ולא לפי גילו הכרונולוגי. אין דין אדם בן 70 שעדיין פעיל ועובד כדין אדם בן 70 עם מוגבלות, קל וחומר כשמשווים בינם לבין אדם בן 50, ומשמעות הדבר היא שיעדי האיזון שלהם אינם צריכים להיות זהים. הגיל הביולוגי של האדם הוא למעשה נגזרת של היכולות התפקודיות שלו. כדי להגיע למצב של 'הזדקנות בריאה' יש לנסות ולשמר את היכולות התפקודיות לאורך זמן ולהימנע ככל הניתן ממחלות כרוניות ומסיבוכים הקשורים אליהן. הקווים המנחים הישראליים דומים במהותם לקווים המנחים שפורסמו על ידי גופים מקצועיים במקומות אחרים בעולם, בהם אלו של IDF ADA .
מה ההשפעה הישירה של ירידה ביכולות הקוגניטיביות והתפקודיות על מבוגר חולה סוכרת?
כיום ברור שליקויים קוגניטיביים הם עוד אחד מסיבוכי מחלת הסוכרת. מחקרים מראים כי ליקויים קוגניטיביים מחבלים ביכולות הטיפול העצמי של האדם המבוגר החולה בסוכרת, וטיפול עצמי הוא אבן יסוד בטיפול בסוכרת. על כן כל כך חשוב להעריך את היכולות הקוגניטיביות של האדם המבוגר החולה בסוכרת ולהתאים את תוכנית הטיפול ליכולות אלו. כך לדוגמה, מחקרים מראים כי אנשים שהתפקוד הקוגניטיבי שלהם נמוך יותר נמצאים בסיכון גבוה יותר לחוות אירוע של היפוגליקמיה חמורה המצריך עזרת אחר. על כן חשובה ההערכה של היכולות הקוגניטיביות והתפקודית ובניית תוכנית טיפול מותאמת ליכולות אלו.
כיצד ניתן לקבוע את סכמת הטיפול באדם מבוגר החולה בסוכרת?
בקווים המנחים מוצע לקבוע את תצורת הטיפול על פי מצבו התפקודי של המבוגר חולה הסוכרת, ולקבוע על פי מצבו כמה גורמים בטיפול: 1) יעדי איזון לחץ דם, ליפידים וערכי סוכר; 2) הפניה להערכה או טיפול של דיסציפלינות נוספות, לצורך המשך בירור או התערבויות שמטרתן שימור ושיפור המצב התפקודי; 3) המשך בירור הסיבות המשניות לירידה התיפקודית.
מהן הקטגוריות לחלוקה תפקודית?
כל אדם יסווג על פי רמת הסיכון שלו לירידה בתפקוד: רמת סיכון נמוכה, בינונית או גבוהה.
כיצד תיקבע רמת הסיכון לירידה בתפקוד של מבוגר חולה סוכרת?
רמת הסיכון תיקבע בראש ובראשונה על פי היכרות הצוות המטפל עם המטופל. כמו כן מפורטים מבחנים קוגניטיביים ופיזיים שבהם ניתן להיעזר לצורך קביעת רמת הסיכון.
באילו מבחנים אפשר להשתמש לשם הערכת רמת הסיכון לירידה בתפקוד?
ישנם כמה מבדקים קוגניטיביים שאפשר להיעזר בהם: Montreal Cognitive Assessment (MOCA) – מבחן סינון קוגניטיבי להערכת זיכרון לטווח קצר, הבנה ויזואלית, קשב, ריכוז ושפה. ציון מעל 26 במבחן מוגדר כתקין, בעוד ציון מתחת ל-20 מעלה חשד גבוה לליקויים קוגניטיביים חמורים;Digit Symbol Substitution (DSS) – מבחן קוגניטיבי הבוחן זיכרון לטווח קצר, מהירות חזותית, קואורדינציה, מוטוריקה, יכולות למידה, קשב וריכוז. ה-DSS אינו כלי סינון, אך הוא כלי מצוין למעקב תקופתי.
ישנם גם כמה מבדקים פיזיים שיכולים לסייע בקביעת רמת הסיכון: מבחן Timed Up & Go (TUG) – מבחן הבודק מיומנויות ניידות. החולה נדרש להשלים משימה של קימה מכיסא, הליכה למרחק של שלושה מטרים, סיבוב וחזרה לישיבה, והניקוד נקבע על פי משך הזמן לביצוע המשימה – ציון של מעל 13 שניות מעיד על עלייה בסיכון לנפילות; 10-Meter walk test (10 MWT) – מבחן הבודק מהירות הליכה של 10 מטרים לאורך מסלול מסומן על הרצפה. מהירות הליכה של מעל 1.2 מטר לשנייה מעידה על יכולת תפקודית טובה, בעוד תוצאה הנמוכה מ-0.4 מטר לשנייה מעידה על קושי משמעותי בעצמאות; 30 Sec sit to stand test (STS) – מבחן להערכת כוח השרירים בגפיים התחתונות, מדד הקשור לתפקוד יום-יומי של קימה, הליכה, שיווי משקל ועלייה במדרגות. הנבדק מתבקש להתרומם במשך 30 שניות כמה פעמים מישיבה לעמידה מלאה כשידיו משולבות על החזה. תוצאה של פחות מ-10 הצלחות במשימה תעיד על כוח שרירים ירוד. את המבחנים הללו יכולים להעביר אנשי מקצועות הבריאות כמו עובדים סוציאליים, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ואחיות.
מבוגר החולה בסוכרת יסווג לאחת משלוש רמות סיכון לירידה בתפקוד: רמת סיכון נמוכה שמשמעה שכל תוצאות המבדקים הן בטווח הנורמה; רמת סיכון בינונית שמשמעה שהתוצאה במבדק אחד לפחות הייתה ברמת סיכון בינונית, ורמת סיכון גבוהה שמשמעה שהתוצאה במבדק אחד לפחות הייתה ברמת סיכון גבוהה.
מהן ההמלצות לטיפול בכל קבוצת סיכון?
מטופלים אשר יימצאו בטווח הנורמה יקבלו הנחיות הכוללות מרשם לאימון גופני, תרגילי שיווי משקל, תרגול קוגניטיבי והמלצות רפואיות ותזונתיות בהתאם לממצאים כדי לשמר את מצבם.
יעדי איזון הסוכרת, לחץ הדם והליפידים ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית.
מטופלים אשר יימצא במבחן אחד או יותר כי הם נמצאים ברמת סיכון בינונית יוזמנו להצטרף לטיפול קבוצתי לתרגול כוח, שיווי משקל ומטלות קוגניטיביות. כמו כן ייערך בירור לסיבות המשניות לירידה בתפקוד (ראו בפסקה הבאה). יוזמנו לטיפול תזונתי פרטני.
למטופלים אלו יעדי איזון הסוכרת ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית תוך ניסיון להימנע מתרופות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, ויעדי איזון לחץ דם וליפידים ייקבעו בהתאם להנחיות לאוכלוסייה הכללית.
מטופלים אשר יימצא במבחן אחד או יותר כי הם נמצאים ברמת סיכון גבוהה, יופנו בהתאם למצבם להערכה גריאטרית, למרפאת זיכרון, לטיפול פיזיותרפיה, לריפוי בעיסוק טיפול תזונתי ועוד. כמו כן ייערך בירור לסיבות המשניות לירידה בתפקוד.
יעדי איזון הסוכרת למטופלים אלו: A1C מתחת ל-8.5%, FPG בטווח של 100–180 מ"ג/ד"ל וערכי סוכר לילה בטווח של 110–200 מ"ג/ד"ל. ההערכה של יתרונות וחסרונות הטיפול התרופתי בליפידים תתבצע על פי מצבו של המטופל. יעד לחץ הדם: מתחת ל 150/90 .
איזו הערכה משנית כדאי לערוך לאנשים הנמצאים ברמת הסיכון הבינונית והגבוהה?
הסיבות האפשריות לירידה בתפקוד הקוגניטיבי או הפיזי הן מגוונות, ועל כן כדאי לבצע הערכה ראשונית לאדם מבוגר חולה סוכרת לשלילת בעיות שינה, דכדוך, כאבי שרירים, אורטוססטיזם, אנמיה, חסר ברזל B12 או תת פעילות של בלוטת התריס. המסמך מפרט מבחני סינון שאפשר לערוך בכל אחד מהכיוונים הללו וצעדים ראשונים לטיפול בהם.
מהם השיקולים בבחירת הטיפול התרופתי להורדת רמות הסוכר של אדם מבוגר החולה בסוכרת?
מערך השיקולים הוא סך כל הנתונים הקליניים של המטופל, רמת הסיכון לירידה בתפקוד ואורח חייו. בבואנו להתאים את הטיפול המיטבי לאדם מבוגר חולה בסוכרת, בראש ובראשונה עלינו למנוע ככל שניתן אירועי היפוגליקמיה, תופעות לוואי מסכנות חיים ותופעות לוואי שיכולות לפגוע באיכות החיים. נוסף על כך, חשוב שתיהנה עדויות ממחקרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה המבוגרת לגבי יעילות בהורדת A1c, בטיחות קרדיווסקולרית, קוגניטיבית ותפקודית. כמו כן חשוב לקחת בחשבון את מידת היעילות בהורדה במשקל, קונטרה-אינדיקציה לטיפול מסוים ואינטראקציה עם תרופות אחרות. למסמך מצורפת טבלה המפרטת את היתרונות והחסרונות של כל אחת מקבוצות התרופות בגיל מבוגר, כולל רמת העדויות (קרי עדויות ממחקרים קלינים מבוקרים ייעודים לאוכלסיה המבוגרת, תת אנליזות של האוכלסיה המבוגר מתוך מחקרים לכלל הגילאים, מחקרים תצפיתים וכו) לגבי השימוש בתרופות השונות בגיל מבוגר.
לסיכום, מהם הצעדים שעל רופא המשפחה לנקוט בבואו לטפל בחולה סוכרת מעל גיל 70?
חשוב שתוכנית הטיפול תיגזר מתוך הערכה של הצוות המטפל לגבי מצבו התפקודי של האדם המבוגר החולה בסוכרת. דבר זה יאפשר לבנות תוכנית טיפול מותאמת וכן לעשות את המרב כדי לשמר לאורך זמן את יכולותיו הקוגניטיביות והתפקודיות של המבוגר חולה הסוכרת.
לקווים המנחים כפי שפורסמו במדריך לטיפול בסוכרת של המועצה הלאומית לסוכרת לחץ כאן
המידע הניתן הינו על סמך דעתה המקצועית של ד"ר טלי צוקרמן-יפה
Copyrights Merck Sharp & Dohme. (Israel-1996) Company Ltd, 2019.
All rights reserved IL-NON-00114